FORMULIR CALON ANGGOTA

	PHOTO 4 X 6
			FORM  I DCA

DATA CALON ANGGOTA

Nama ( Sesuai KTP )                :……………………………………………………….

Alamat  Jalan                            :……………………………………………………….

                                                 ……………………………………………………….

            Kampung                      : ……………………….……   RT / RW  : ...… /……

            Kelurahan                     :……………………………………………………….

            Kecamatan                   :……………………………………………………….

Kabupaten / Kotamadya            :…………………………………………….

Tempat  / Tgl. Lahir                  :………...…………/…..….… / …...….. / ………….

Jenis Kelamin                            :……………………………………………………….

Kewarganegaraan                     :……………………………………………………….

A g a m a                                 :……………………………………………………….       

S t a t u s                                  :……………………………………………………….   

P e k e r j a a n                         :……………………………………….………………

Nomor KTP                              :……………………………………………………….

Telephon / HP                           :………………………………................…………….

Kesanggupan Keanggotaan

• Anggota Kehormatan :

Simpanan Pokok   Rp. 1000.000 ,- ( satu juta rupiah )

                     Simpanan Wajib     Rp.  50.000 ,-  ( lima puluh ribu rupiah )

                     Simpanan Sukarela  Rp……… ,-  ( tidak ditentukan )

• Anggota Sejahtera  : 

Simpanan Pokok   Rp. 100.000 ,- ( seratus ribu rupiah )

                     Simpanan Wajib     Rp.  15.000 ,-  ( lima belas ribu rupiah )

                     Simpanan Sukarela  Rp……… ,-  ( tidak ditentukan )

• Anggota Prasejahtera  :

Simpanan Pokok   Rp. 25.000 ,- ( dua puluh lima  rupiah )

                     Simpanan Wajib     Rp.  5.000 ,-  ( lima ribu rupiah )

                     Simpanan Sukarela  Rp……… ,-  ( tidak ditentukan )

			Sukabumi,                         2011 Calon Anggota ………………………………...
	Sertakan : Photo  4x6, di temple pada tempatnya. Photo 2x3 2 (dua) lembar FC. KTP masing-masing 2 (dua) lembar

 

Ditulis dengan hurup cetak