Nama Anggota Koprasi : ………………………………….
AHLI WARIS 1
Nama ( Sesuai KTP ) : ………………………………….……
Hubungan Kerabat : ………………………………….……
|
………………………………….……
Kampung : ……………… ..RT/ RW : ...… /……
Kelurahan : ………………………………….……
Kecamatan : ………………………………….……
Kabupaten / Kotamadya : ………………………………….……
Tempat / Tgl. Lahir :………………..……/….../….. / ……..
Jenis Kelamin …………………..……………….……
Kewarganegaraan ……………..…………………….……
A g a m a : ………………………………….……
S t a t u s :……………………………….……….
P e k e r j a a n :………………………………………..
Nomor KTP :………………………………...….…..
Telephon / HP :……………………..………….…..….
AHLI WARIS 2
Nama ( Sesuai KTP ) : ………………………………….……
Hubungan Kerabat : ………………………………….……
|
………………………………….……
Kampung : ……………… ..RT/ RW : ...… /……
Kelurahan : ………………………………….……
Kecamatan : ………………………………….……
Kabupaten / Kotamadya : ………………………………….……
Tempat / Tgl. Lahir :………………..……/….../….. / …….
Jenis Kelamin …………………..……………….……
Kewarganegaraan ……………..…………………….……
A g a m a : ………………………………….……
S t a t u s :……………………………….……….
P e k e r j a a n :………………………………………..
Nomor KTP :………………………………...………
Telephon / HP :……………………..………….………
|
Ditulis dengan hurup cetak
Tidak ada komentar:
Posting Komentar